REFLUXO VESICO URETERAL
O que é refluxo vesico ureteral?
O ureter ao entrar na bexiga passa por um “túnel” de mucosa (camada fina na parte interna da parede da bexiga). Quando a bexiga se enche, a pressão da urina fecha este túnel ureteral, tal como uma válvula. Se este túnel for muito curto ou ausente ocorrerá um retorno anormal de urina da bexiga para o ureter e rim (chamado refluxo vesico ureteral primário). O refluxo pode também ser consequência de outros problemas da criança, tais como: válvula de uretra posterior, ureterocele, distúrbio miccional, bexiga neurogênica (chamado refluxo vesico ureteral secundário).
A criança com refluxo pode ter que tipo de problema?
O refluxo vesico ureteral é encontrado em até 50% das crianças que tiveram infecção urinária. O dano causado pelo refluxo é porque ele permite que a bactéria que está na bexiga suba até alcançar o rim. Isto pode causar uma infecção renal chamada de pielonefrite, a qual pode levar a lesão e cicatriz renal.
O refluxo vesico ureteral quando não diagnosticado e tratado corretamente pode levar a insuficiência renal crônica.
Quando uma criança deverá ser investigada para saber se apresenta refluxo vesico ureteral?
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Crianças que tiveram infecção urinária febril de repetição, desde que comprovadas por exame de urina adequado.
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Ultrassonografia pré-natal (realizada durante a gravidez) que revelou um feto com dilatação no rim (hidronefrose).
Qual exame diagnostica o refluxo vesico ureteral?
O diagnóstico do refluxo vesico ureteral é feito através de um exame radiológico chamado uretrocistografia miccional, o qual é realizado pela introdução de uma solução de contraste através de uma sonda introduzida pela uretra da criança. Este exame é feito por um Radiologista Pediátrico e não requer anestesia geral.
A uretrocistografia miccional trará importantes informações em relação ao aspecto e tamanho da bexiga, do colo vesical (abertura da bexiga) e da uretra. Se o refluxo estiver presente, o contraste radiológico anormalmente irá refluir para o ureter e o rim.
Bexiga
Uretrocistografia miccional demonstrando a urina refluindo da bexiga para o interior do ureter direito (setas azuis) até a pelve renal. Não existe refluxo do outro lado.
Na criança que apresenta refluxo quais outros exames poderão ser realizados?
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Ultrassonografia do trato urinário - este exame geralmente é feito antes da uretrocistografia miccional. Ele permite avaliar o aspecto e morfologia dos rins, ureteres e bexiga. Poderá detectar se existem outras malformações associadas do aparelho urinário (ureterocele, etc).
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Cintilografia renal - exame realizado por medicina nuclear e que permite avaliar a função atual dos rins e se ocorreu lesão ou cicatriz renal como resultado de infecção urinária prévia.
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Cistografia isotópica ou cistocintilografia - exame semelhante a uretrocistografia miccional, porém feito com radio fármacos e não contraste radiológico, portanto, não irradia a criança. Ele é usado apenas no controle do tratamento e não como exame inicial, pois não permite uma avaliação anatômica e não dá o grau do refluxo.
Cintilografia renal de um dos nossos pacientes com refluxo vesico ureteral bilateral demonstrando cicatrizes em ambos os rins (setas azuis), com comprometimento da função renal.
Qual a importância de saber o grau do refluxo?
O refluxo vesico ureteral é classificado em cinco graus. O grau I é muito leve (o refluxo ocorre apenas no ureter não atingindo o rim), enquanto o grau V é o mais severo e apresenta acentuada dilatação do ureter e do rim (ver esquema abaixo).
O grau do refluxo vesico ureteral é usado para auxiliar na decisão do tratamento e para estimar o prognóstico do paciente. Os graus mais severos de refluxo (grau IV e V) estão associados com baixas taxas de resolução espontânea e maior incidência de lesão ou cicatriz renal se não corretamente tratado.
Como se trata o refluxo vesico ureteral?
Existem dois planos de tratamento para o refluxo: medicamentoso ou cirúrgico. A decisão será baseada no grau do refluxo, idade da criança na época do diagnóstico, número e severidade das infecções urinárias e extensão da lesão ou cicatriz renal.
Em ambos os planos terapêuticos, a criança irá receber uma baixa dose diária de antibiótico para prevenir nova infecção urinária até que o refluxo resolva espontaneamente ou seja corrigido cirurgicamente.
Tratamento medicamentoso para o refluxo vesico ureteral
Este tipo de tratamento é fundamentado no conhecimento de que a maior parte dos refluxos irão regredir espontaneamente com o crescimento da criança. Consiste na administração de baixa dose diária noturna de antibiótico por via oral. Uma cistografia miccional deverá ser realizada anualmente para avaliar se o refluxo resolveu. Se o refluxo persistir após alguns anos, ou se a criança continuar a ter infecção urinária febril apesar do uso do antibiótico profilático a cirurgia poderá ser necessária.
Tratamento cirúrgico para o refluxo vesico ureteral
O tratamento cirúrgico aberto é reservado para as crianças com maiores graus de refluxo (IV e V), aquelas com infecção urinária febril apesar do tratamento medicamentoso profilático ou piora da lesão renal na cintilografia renal devido infecções urinárias recorrentes.
Na cirurgia o ureter refluxante é reposicionado (reimplantado) na parede da bexiga. A porção terminal do ureter é envolvida num túnel de mucosa criando-se assim um mecanismo anti-refluxo. A cirurgia aberta é feita através de uma pequena incisão no baixo ventre (semelhante à de uma cesariana). Pode ser feita também por via laparoscópica. Geralmente, fica uma sonda na bexiga e dreno ao redor da bexiga. A internação hospitalar é torno de três dias.
O tratamento cirúrgico aberto tem sido cada vez menos utilizado após a evolução da correção endoscópica.
Tratamento endoscópico para o refluxo vesico ureteral
O tratamento endoscópico é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo e realizado através de um aparelho chamado cistoscópio, o qual é introduzido pela uretra e permite ver dentro da bexiga. Nenhuma incisão cirúrgica é necessária. Durante o procedimento, uma pequena quantidade de uma substância é injetada na parede da bexiga próximo a um ou ambos os óstios ureterais (abertura do ureter na bexiga). Como resultado cria-se uma elevação do óstio ureteral, o qual passa a apresentar uma configuração elíptica (seta na foto abaixo). Isto produz um mecanismo anti refluxo.
O procedimento dura cerca de 30 minutos e o paciente tem alta hospitalar no mesmo dia.
Várias substâncias já foram utilizadas para este tipo de tratamento. Há mais de uma década tem sido utilizado o Deflux® devido suas vantagens: estabilidade e substituição progressiva por tecido do próprio organismo.
O sucesso do tratamento endoscópico é dependente do grau do refluxo, com uma taxa média de sucesso de cerca de 85%. Os pacientes com grau V não apresentam bons resultados.
Formado inicialmente em Cirurgia Geral Pediátrica, Dr. Bica adquiriu maior conhecimento na cirurgia da criança. Este diferencial tem sido a base para uma abordagem cirúrgica mais segura.
Após a sua especialização em Urologia Pediátrica no Children's Hospital of Philadelphia (USA), há mais de 25 anos, dedica 100% do tempo à prática, estudo e pesquisa científica em Urologia Pediátrica.
* Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina da UFRJ
* Mestrado em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da UFRJ
* Especialização em Andrologia Pediátrica no Basler Kinderspital (Suíça)
* Especialização em Urologia Pediátrica no Children's Hospital of Philadelphia (USA)
* Doutorado em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da UFRJ
