TESTÍCULOS NÃO DESCIDOS
Nossa experiência com criptorquidia
Temos nos dedicado à pesquisa e tratamento da criptorquidia desde 1989, quando iniciamos nossa Tese de Mestrado no Basler Kinderspital na Universidade da Basileia (Suíça).
Em 1992, obtivemos do título de Mestre em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da UFRJ com a tese intitulada "O uso do Buserelin no tratamento da criptorquidia - estudo randomizado, duplo-cego e placebo controlado.
Posteriormente, este trabalho científico foi apresentado no Congresso da American Academy of Pediatrics (AAP) nos EUA. A seguir, realizamos vários outros estudos sobre criptorquidia tendo sido publicados em revistas médicas internacionais.
Vamos expor de forma breve alguns pontos que julgamos importante sobre este tema.
Índice e atalhos do que iremos abordar
O que é criptorquidia?
A criptorquidia é caracterizada quando pelo menos um dos testículos não está presente na bolsa escrotal ao nascimento. Constitui uma das anomalias congênitas mais comum nos meninos.
Decorre de uma falha na descida e desenvolvimento testicular durante a gestação. O testículo criptorquídico pode apresentar uma posição abdominal, inguinal (mais frequente) e pré-púbica. É bilateral em cerca de 15% dos casos.
Quanto mais alto o testículo criptorquídico, mais intensas e precoces suas alterações histológicas (principalmente a diminuição das células germinativas, o alargamento e fibrose do interstício entre os túbulos seminíferos).
A criptorquidia pode acarretar diminuição da fertilidade (principalmente quando bilateral), torção testicular, hérnia inguinal presente nestes meninos, risco aumentado de tumor testicular das células germinativas e problemas psicológicos decorrentes do escroto vazio.
Durante a gravidez, os testículos são formados dentro da bolsa escrotal?
Não. Durante a gestação os testículos são formados próximo aos rins. No último trimestre da gestação, os testículos migram inferiormente até atingirem a bolsa escrotal. Entretanto, cerca de 4% dos meninos nascidos a termo (tempo normal de gestação) terão um testículo fora da bolsa. Cerca de até 30% dos meninos nascidos prematuros não apresentarão a descida testicular.
Quando o testículo não é palpado na bolsa o que pode estar ocorrendo?
Dentro dos testículos que não desceram até a bolsa escrotal, três condições clínicas devem ser consideradas:
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O testículo criptorquídico - aquele que interrompeu sua descida, porém ficou posicionado no trajeto normal da mesma. Este testículo poderá estar dentro do abdômen, no canal inguinal ou em posição pré-púbica.
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O “gliding testis” – uma expressão em inglês para os testículos que desceram até uma posição bem próxima à entrada da bolsa e o médico ao examinar consegue deslizá-lo com muita tensão até a entrada da bolsa. Estes pacientes também poderão ter comprometimento da fertilidade futura, sendo considerados como criptorquidia no seu grau mais leve. Devem ser cuidadosamente diferenciados dos testículos retráteis que abordaremos em outra parte.
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Testículo ectópico – o testículo desceu para um local errado. Fora do seu trajeto normal de descida. Ele pode estar localizado na base do pênis, na raiz da coxa ou junto do outro testículo na outra bolsa escrotal.
Qual a causa da criptorquidia?
Até o momento não sabemos a causa exata da criptorquidia.
Uma normalidade hormonal do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal é condição necessária para que ocorra a descida testicular durante a gestação.
O baixo peso ao nascimento é o principal fator de risco relacionado a criptorquidia, seguido pela história de outros casos na família. Nos meninos nascidos a termo um fator causal não é geralmente identificado, tornando uma condição idiopática.
Em resumo, acredita-se que a criptorquidia decorra de fatores genéticos associados a condições maternas e ambientais, as quais produzem alterações hormonais na gestação que interferem no desenvolvimento e descida testicular.
Quais são os fatores de risco para o bebê apresentar criptorquidia?
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prematuridade
- baixo peso ao nascimento (PIG)
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predisposição familiar (pais, irmãos com criptorquidia)
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mãe com obesidade, diabetes ou hipertensão arterial
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uso de hormônio durante a gestação
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tabagismo materno
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consumo de álcool durante a gravidez
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exposição materna ao dietilestilbestrol durante a gravidez
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ambientes com grande emprego de pesticidas
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tabagismo materno
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consumo de álcool durante a gravidez
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pré eclampsia
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fertilização in vitro
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síndromes (Prader-Willi, Noonan e Down)
Após o nascimento, até quando deve-se esperar para que o testículo desça espontaneamente?
O testículo criptorquídico poderá descer espontaneamente nos primeiros três meses de vida. Entretanto, caso o testículo não desça até os seis meses, isto não irá ocorrer mais, e o menino deverá ser operado nesta idade para evitar futuros transtornos de fertilidade.
No esquema abaixo, mostramos alguns estudos com avaliação da histologia das biópsias testiculares que evidenciam a perda das células germinativas (futuros espermatozoides) nos meninos com criptorquidia. com o passar dos meses. Demonstrando assim, a importância de se tratar estes pacientes aos seis meses de vida, sempre que possível.
Deve-se usar hormônio para produzir a descida de um testículo criptorquídico?
Não. Durante a década de 1970, diversos estudos foram publicados com o uso de hCG (gonadotrofina coriônica humana). Os resultados foram muito variáveis e apontavam um melhor resultado após os 6 anos de vida. Mais tarde, pesquisas com microscopia eletrônica mostraram efeitos tóxicos sobre os testículos e seu uso deixou de ser recomendado.
A partir de 1982, iniciaram-se estudos com o emprego de análogos sintéticos do hormônio liberador de gonadotrofinas (Buserelin®). A avaliação a longo prazo, mostrou que este tipo de tratamento pode ser útil para recuperação do epitélio germinativo (futuros espermatozoides) de alguns pacientes, mas não para promover a descida testicular. Portanto, a cirurgia de orquidopexia é o tratamento padrão da criptorquidia.
Quais as complicações que a criptorquidia poderá trazer?
A deficiência hormonal transitória explica a falha na descida testicular e o prejuízo no desenvolvimento do tecido germinativo. A temperatura elevada também é considerada outro fator que reduz a função dos testículos criptorquídicos.
A infertilidade constitui um dos problemas relacionados ao futuro destes pacientes. Estudos com análise de sêmen mostraram anormalidades em 75% dos pacientes com criptorquidia bilateral e em 25% com unilateral. Estes achados sugerem que possa existir também um acometimento do testículo contra lateral nos casos de criptorquidia unilateral (efeito endócrino ou autoimune?). Um terço dos pacientes submetidos a orquidopexia para criptorquidia bilateral apresentaram redução da fertilidade futura. A observação de degeneração e redução do número das células germinativas que passa a ocorrer a partir dos seis meses de vida fundamentou a recomendação de que o tratamento cirúrgico fosse feito precocemente.
O risco de desenvolver câncer testicular é maior nestes pacientes quando comparado com a população em geral. Cerca de 3 vezes maior quando a orquidopexia é realizada até a puberdade; e de seis vezes quando feita após.
Existe uma maior propensão para a torção testicular pois o testículo não se encontra fixo na bolsa escrotal.
A hérnia inguinal presente na quase totalidade dos meninos com criptorquidia pode criar problemas tal como o encarceramento herniário.
Os efeitos psicológicos do escroto vazio constituem uma preocupação adicional.
Qual é o tratamento da criptorquidia?
O tratamento é cirúrgico e denominado orquidopexia, que permite descer o testículo na bolsa escrotal. Ele deve ser realizado aos seis meses de vida para garantir uma maior chance de fertilidade futura, além de um maior sucesso no abaixamento do testículo quando comparada com a cirurgia em crianças com maior idade. A intervenção é feita sob anestesia geral e o paciente terá alta hospitalar cerca de 12 horas após a cirurgia. Procedimento é realizado por duas pequenas incisões, uma na região inguinal e outra na bolsa escrotal correspondente.
Galeria de fotos da cirurgia (orquidopexia)
As fotografias da cirurgia foram atenuadas com um efeito borrado para menor impacto das mesmas
Dr. Domingos Bica
Formado inicialmente em Cirurgia Geral Pediátrica, Dr. Bica adquiriu maior conhecimento na cirurgia da criança. Este diferencial tem sido a base para uma abordagem cirúrgica mais segura.
Após a sua especialização em Urologia Pediátrica no Children's Hospital of Philadelphia (USA), há mais de 25 anos, dedica 100% do tempo à prática, estudo e pesquisa científica em Urologia Pediátrica.
* Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina da UFRJ
* Mestrado em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da UFRJ
* Especialização em Andrologia Pediátrica no Basler Kinderspital (Suíça)
* Especialização em Urologia Pediátrica no Children's Hospital of Philadelphia (USA)
* Doutorado em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da UFRJ
